云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策解答

　　來源:未知 時(shí)間:2011-11-02 點(diǎn)擊:0次

　　岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策解答

　　1、什么是起付線?

　　即住院報(bào)銷的門檻費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院100元，區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院260元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，岳化、長(zhǎng)煉醫(yī)院400元，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。凡住院費(fèi)用低于門檻費(fèi)的不予報(bào)銷。五保戶在區(qū)級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院沒有門檻費(fèi)。

　　2、什么是可補(bǔ)償費(fèi)用?

　　可補(bǔ)償費(fèi)用是指在《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄(2010年版)》以及《岳陽市云溪區(qū)2012年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》文件規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療、藥品費(fèi)用。

　　3、什么是不可補(bǔ)償費(fèi)用?

　　不可補(bǔ)償費(fèi)用是指在《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄(2010年版)》以及《岳陽市云溪區(qū)2012年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則》文件規(guī)定之外發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)用。如生活服務(wù)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、健康咨詢費(fèi)等。在補(bǔ)償時(shí)，需用住院總費(fèi)用減去不可補(bǔ)償費(fèi)用和起付線后，再進(jìn)入各補(bǔ)償段予以補(bǔ)償。

　　4、農(nóng)合辦或定點(diǎn)醫(yī)院兌付窗口是如何計(jì)算報(bào)銷的?

　　具體計(jì)算方法是：先將住院費(fèi)用清單中的不可補(bǔ)償項(xiàng)目剔除，然后減去起付線，剩余的即為可以報(bào)銷的項(xiàng)目。再乘以補(bǔ)償比例，所得結(jié)果即為參合患者可拿到的補(bǔ)償金額。

　　5、何謂實(shí)際補(bǔ)償比?

　　實(shí)際補(bǔ)償比就是參合患者就醫(yī)后，實(shí)際可拿到手的補(bǔ)償金額除以住院費(fèi)用總額所得出的比例。

　　6、何謂保底補(bǔ)償?

　　對(duì)于區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者，發(fā)生的不可補(bǔ)償金額可能較多，導(dǎo)致其實(shí)際補(bǔ)償比例過低。為此，采取保底補(bǔ)償?shù)姆绞?，?duì)在區(qū)外就醫(yī)凡實(shí)際補(bǔ)償小于住院費(fèi)用總額30%的，一律按30%予以保底計(jì)算補(bǔ)償。

　　7、參加其它保險(xiǎn)的參合農(nóng)民生病時(shí)如何報(bào)銷?

　　如參合農(nóng)民買了除合作醫(yī)療以外的其它商業(yè)保險(xiǎn)，報(bào)銷時(shí)須出具其它保險(xiǎn)的憑據(jù)并由保險(xiǎn)公司對(duì)復(fù)印件蓋章，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)合辦在報(bào)銷后將相關(guān)原件歸還給參合農(nóng)民，方便參合農(nóng)民去報(bào)銷其它保險(xiǎn)。因材料要裝訂歸檔，若原件已辦理完補(bǔ)償手續(xù)將無法拿出，請(qǐng)參合農(nóng)民一定注意。

　　8、參合農(nóng)民區(qū)(內(nèi))外就醫(yī)需注意什么?

　　(1) 參合農(nóng)民在區(qū)(內(nèi))外就醫(yī)時(shí)一定要認(rèn)真核對(duì)發(fā)票上的姓名與身份證或戶口本、《合作醫(yī)療證》是否一致。若發(fā)票上的姓名與身份證或戶口本不符，則要回原就診醫(yī)院修改一致，并在修改處加蓋原票據(jù)章，方可予以補(bǔ)償。

　　(2) 在區(qū)(內(nèi))外就醫(yī)時(shí)，必須索取住院發(fā)票(有財(cái)政或稅務(wù)監(jiān)制章)、總費(fèi)用清單、出院小結(jié)、疾病診斷證明書。

　　(3) 貴藥不等于好藥。所以參合患者就診時(shí)可向醫(yī)生說明，不必使用價(jià)格昂貴的藥品和材料，盡量使用農(nóng)合可以補(bǔ)償?shù)乃幤?。大型的物理檢查盡可能減少，以減輕不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　(4) 就診時(shí)需要帶本人身份證、《合作醫(yī)療證》。就診醫(yī)療單位需要核對(duì)身份建立住院信息以便及時(shí)報(bào)銷。

　　9、農(nóng)民請(qǐng)人代報(bào)時(shí)需注意什么?

　　若由他人代報(bào)，請(qǐng)各位參合患者注意，請(qǐng)人代報(bào)后一定要拿到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室(簡(jiǎn)稱農(nóng)合辦)或醫(yī)療單位兌付窗口的補(bǔ)償結(jié)算單，并核對(duì)拿到手的補(bǔ)償金額與補(bǔ)償結(jié)算單上的“實(shí)際補(bǔ)償額”是否一致，并可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償公示中查看補(bǔ)償情況。代報(bào)人還需要提供身份證原件及復(fù)印件備查。

　　10、在哪些地方可以直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，到農(nóng)合辦來報(bào)銷比例和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否一樣?

　　我區(qū)現(xiàn)已與岳陽市多家市級(jí)公立醫(yī)院、云溪區(qū)內(nèi)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及岳陽岳化醫(yī)院、長(zhǎng)煉職工醫(yī)院等簽訂了服務(wù)協(xié)議，并已經(jīng)開通了報(bào)銷窗口。農(nóng)民朋友住院后可以直接在定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

　　請(qǐng)廣大農(nóng)民朋友不要誤解或聽信流言，認(rèn)為到農(nóng)合辦來補(bǔ)償?shù)谋壤仍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償要高。其實(shí)，在我區(qū)任何定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)補(bǔ)償?shù)囊?guī)定和手續(xù)都是一樣的，都是按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和比例由電腦系統(tǒng)計(jì)算的。

　　11、我區(qū)有哪些區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

　　為方便參合患者就醫(yī)，維護(hù)參合農(nóng)民權(quán)益，我區(qū)農(nóng)合辦與多家醫(yī)院簽訂了服務(wù)協(xié)議。如岳陽市一醫(yī)院、岳陽市二醫(yī)院、岳陽市中醫(yī)院、岳陽廣濟(jì)醫(yī)院、長(zhǎng)動(dòng)醫(yī)院、3517醫(yī)院、岳陽康復(fù)醫(yī)院、岳陽紙廠醫(yī)院、岳陽岳化醫(yī)院、長(zhǎng)煉職工醫(yī)院等。這些醫(yī)院承諾對(duì)我區(qū)參合患者在就醫(yī)時(shí)予以適當(dāng)優(yōu)惠，并對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及可報(bào)費(fèi)用控制，且出院后可在以上醫(yī)院直接報(bào)銷住院費(fèi)用。

　　12、如何申請(qǐng)慢性病門診，怎樣報(bào)銷?

　　申請(qǐng)慢性病門診須填寫申請(qǐng)表并由村委會(huì)及鄉(xiāng)政府簽署意見，同時(shí)出具門診病歷、門診發(fā)票、診斷證明書(或出院小結(jié))及陽性檢查報(bào)告單。個(gè)別特殊病種還需要在指定定點(diǎn)醫(yī)院鑒定。

　　新農(nóng)合規(guī)定可以補(bǔ)償?shù)穆圆∮懈哐獕?Ⅱ期)、飲食控制無效伴有并發(fā)癥的糖尿病、惡性腫瘤門診康復(fù)治療、肝硬化、慢性阻塞性肺氣腫、冠心病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、慢性心功能不全、腦血管后遺癥、中風(fēng)癱瘓康復(fù)治療、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、帕金森病、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植抗排斥治療和其它需要長(zhǎng)年服藥治療的慢性病種。

　　慢性病報(bào)銷每年集中報(bào)銷一次，不設(shè)門檻費(fèi)。

　　13、在民營醫(yī)院就診須注意哪些事項(xiàng)?

　　我區(qū)參合農(nóng)民在民營醫(yī)院就診的費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。對(duì)于盆腔炎、前列腺炎等一些常見病，最好不要去區(qū)外民營醫(yī)院就診。因?yàn)樗麄兪召M(fèi)高且沒有與我區(qū)農(nóng)合辦簽訂服務(wù)協(xié)議，治療收費(fèi)不規(guī)范，容易造成參合農(nóng)民補(bǔ)償比例低下，或提供的補(bǔ)償資料不真實(shí)不詳細(xì)，從而影響參合農(nóng)民的報(bào)銷。

　　14、哪些疾病可以申請(qǐng)重大疾病救助?

　　目前我省已確定有的0—14周歲兒童指定病種的先心病、白血病，婦女乳腺癌、宮頸癌，終末期腎病、耐藥性結(jié)核、重癥精神病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療?？稍趨^(qū)農(nóng)合辦提出重大疾病救助的申請(qǐng)(具體情況可來電咨詢。區(qū)合管辦窗口：0730-3350112)。

　　15、補(bǔ)償有期限限制嗎?

　　每年的報(bào)銷截止日期為次年3月31日。如2012年1—12月住院的費(fèi)用最晚要在次年3月31日前報(bào)銷。超過3月31日沒有報(bào)銷的費(fèi)用，新農(nóng)合無法將信息錄入電腦，也就無法報(bào)銷。為避免麻煩，請(qǐng)農(nóng)民朋友盡量在出院后到定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償兌付窗口報(bào)銷費(fèi)用。2012年區(qū)農(nóng)合辦不再接受已開通了直報(bào)窗口的醫(yī)療單位的報(bào)銷資料。

　　16、父母參合而新生兒尚未參合，新生兒生病的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷?

　　新生兒出生后可以隨參合母親享受當(dāng)年的住院補(bǔ)償政策，但必須提供出生醫(yī)學(xué)證明、新生兒住院治療時(shí)必須使用母親的名字(如參合母親姓名張三，新生兒住院治療時(shí)名字需要登記為張三)。

　　17、什么叫單病種?單病種是怎么報(bào)銷的?

　　為了合理控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我區(qū)將部分常見病、多發(fā)病且區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療技術(shù)成熟的病種納入了單病種管理，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了《服務(wù)協(xié)議》。這些單病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，必須依照《服務(wù)協(xié)議》收費(fèi)，不允許超過《協(xié)議》規(guī)定的最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　18、《合作醫(yī)療證》里面的信息不正確或者需要變更怎么辦?

　　共有三種情況：

　　一是姓名、號(hào)碼不正確。如姓名或身份證號(hào)碼與《合作醫(yī)療證》上不同?？稍诋?dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷窗口提供身份證及戶口本，由報(bào)銷窗口信息員與區(qū)合管辦聯(lián)系進(jìn)行更改，不必到區(qū)合管辦改正。

　　二是已參合但《合作醫(yī)療證》上看不到名字。因《合作醫(yī)療證》版面較小，參合人數(shù)超過4人可能導(dǎo)致其他參合人員信息無法完整打印?？稍诋?dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷窗口要求信息員進(jìn)入農(nóng)合系統(tǒng)查詢。如確實(shí)漏錄了信息，請(qǐng)攜帶繳費(fèi)收據(jù)及戶口本交村干部送區(qū)農(nóng)合辦信息科進(jìn)行查詢。

　　三是拆戶、并戶。本人攜《合作醫(yī)療證》、戶口本，到區(qū)農(nóng)合辦信息科進(jìn)行變更。

　　19、合作醫(yī)療規(guī)定的除外責(zé)任有哪些?

　　應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，合作醫(yī)療不予補(bǔ)償。合作醫(yī)療對(duì)下列費(fèi)用不予補(bǔ)償：

　　(一) 不接受預(yù)防接種所致相應(yīng)疾病的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；(二)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、吸毒、性病以及糾紛毀容所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(三)醫(yī)療事故、交通事故以及因工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育手術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)未按就診規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用；(五)冒名或掛名住院、換藥等欺騙行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(六)自負(fù)診療項(xiàng)目、自負(fù)藥品和超范圍特殊病種的費(fèi)用；(七)超標(biāo)準(zhǔn)部分的床位費(fèi)；(八)其它不予補(bǔ)償項(xiàng)目的費(fèi)用；(九)超出單病種住院費(fèi)用最高限額標(biāo)準(zhǔn)的部分。

　　二〇一一年十一月一日