第一章 總 則

　　第一條 為全面推進(jìn)我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱合作醫(yī)療)制度建設(shè)，規(guī)范合作醫(yī)療辦理程序，保障合作醫(yī)療工作健康持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，特制訂本《實施細(xì)則》。

　　第二條《實施細(xì)則》是農(nóng)村合作醫(yī)療年度運行過程中管理和監(jiān)督的依據(jù)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合人等單位和個人都必須認(rèn)真遵守、執(zhí)行。

　　第三條 在農(nóng)村合作醫(yī)療運行年度中，岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱區(qū)合管辦)可根據(jù)全區(qū)合作醫(yī)療運行過程中的實際情況，逐級向衛(wèi)生行政部門及岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱區(qū)合管委)提出補(bǔ)充、修改建議，批準(zhǔn)后按補(bǔ)充、修改規(guī)定執(zhí)行。

　　第二章 參合對象與籌資標(biāo)準(zhǔn)及方式

　　第四條 合作醫(yī)療參加對象及籌資標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)戶籍在本區(qū)的農(nóng)業(yè)戶口居民(包括農(nóng)牧工、漁牧工、菜農(nóng)、失地農(nóng)民、本區(qū)外出務(wù)工、學(xué)習(xí)人員以及與本區(qū)農(nóng)民通婚居民、年齡60歲以上消除戶口農(nóng)民)或非我區(qū)戶籍的長住人群，必須以整戶為單位(所有家庭成員均須參合)參加合作醫(yī)療，允許2015年待產(chǎn)胎兒提前參合。個人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人90元。

　　(二)所有參合人員的參合截止時間為2014年12月31日，中途均不得辦理合作醫(yī)療補(bǔ)、退手續(xù)。

　　第五條 參合人員在自愿的前提下，采取多種籌資方式。

　　(一)由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村(居委會)及漁場負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作的人員，通過宣傳發(fā)動、教育引導(dǎo)，上門收取參合人員的個人繳費；也可以在個人簽字或村民代表大會一事一議同意的前提下，由村委會集中收取。

　　(二)鼓勵鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體、企事業(yè)單位和個人捐贈扶持合作醫(yī)療；農(nóng)村五保戶、低保戶以及優(yōu)撫對象的個人繳納基金由區(qū)民政部門負(fù)責(zé)代繳并統(tǒng)一登記造冊上報農(nóng)合辦。

　　第六條 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府是組織和動員農(nóng)民廣泛參與合作醫(yī)療并代辦農(nóng)民個人基金繳納手續(xù)的責(zé)任單位。負(fù)責(zé)籌集并上繳本轄區(qū)參合農(nóng)民的個人基金、建立完整的參合花名冊。參合基金的繳納以屬地為原則，由參合人到戶籍所在村或居委會繳納。

　　第三章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理

　　第七條 合作醫(yī)療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行定點制度，參合人患病后，原則上需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療方可享受報銷。

　　第八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　1、區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，由區(qū)衛(wèi)生行政部門在區(qū)內(nèi)依法設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中擇優(yōu)確定；所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)院管理系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理系統(tǒng)實行有效對接；因?qū)嵭虚T診統(tǒng)籌的需要，凡符合我區(qū)《門診統(tǒng)籌補(bǔ)償兌付定點機(jī)構(gòu)規(guī)定》的村衛(wèi)生室，通過主動申報，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生行政主管部門及區(qū)農(nóng)合辦審批，并簽訂服務(wù)協(xié)議后可設(shè)為門診統(tǒng)籌定點兌付單位，并予以公示。

　　2、區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：分別由市級、省級衛(wèi)生行政部門按合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)確定，我區(qū)可根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整，并將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單予以公示。

　　第九條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄(修訂本)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療項目范圍(試行)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付方式報銷程序(暫行)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用結(jié)算程序(暫行)》、《湖南省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法(暫行)》。嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法》。

　　第十條 區(qū)合管辦按《湖南省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法(暫行)》、《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法(暫行)》及《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定次均費用、可報費用比、實際補(bǔ)償比等，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行動態(tài)管理并定期或不定期對區(qū)內(nèi)定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，對違反協(xié)議條款的行為，一律按協(xié)議約定給予經(jīng)濟(jì)處罰。對小病大治、誘導(dǎo)病人住院、濫用藥、亂收費、虛報或瞞報住院醫(yī)療費用等違規(guī)行為的單位和個人嚴(yán)格實行責(zé)任追究制；對參合農(nóng)民滿意，醫(yī)療費用控制較好，合作醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)范的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰和獎勵。

　　第十一條 各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須成立相應(yīng)的管理科室(即合管科)，確定專職經(jīng)辦人員，方便農(nóng)民辦理相關(guān)手續(xù)。同時根據(jù)合作醫(yī)療政策，結(jié)合本院實際情況，制訂參合病人住院優(yōu)惠政策，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　第四章 就診規(guī)定

　　第十二條 參合人患病后按逐級轉(zhuǎn)診原則選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診治(農(nóng)村慢性血吸蟲病歸口由市、區(qū)血吸蟲病專科醫(yī)院定點治療，結(jié)核病門診治療歸口由區(qū)疾控中心定點治療)，住院時必須向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供身份證或戶口簿、醫(yī)療證。參合人的普通門診治療，可在區(qū)級及區(qū)級以下的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。

　　第十三條 參合患者在非定點、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)原則上不予報銷；特殊原因須轉(zhuǎn)往區(qū)外非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，先由本人提出申請，報區(qū)合管辦批準(zhǔn)后，方可享受相應(yīng)住院醫(yī)療費用補(bǔ)助；參合患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承包科室的診治費用不予報銷。

　　第五章 補(bǔ)助模式及標(biāo)準(zhǔn)

　　第十四條 補(bǔ)助模式：

　　對自然疾病和無責(zé)任方的意外傷害的住院以及符合規(guī)定的重大特殊疾病、單病種由住院統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助；普通門診治療、特殊、慢性病及診療費用較高的門診治療由門診統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助。

　　第十五條 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)住院補(bǔ)助

　　1、門檻費及補(bǔ)助比例的設(shè)定

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用報銷的起付線和補(bǔ)助比例為：區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為120元，政策范圍內(nèi)補(bǔ)助比例90%；區(qū)內(nèi)區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元，政策范圍內(nèi)補(bǔ)助比例65%；市內(nèi)市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元(岳陽岳化醫(yī)院、長煉職工醫(yī)院起付線為800元)，政策范圍內(nèi)補(bǔ)助比例55%；省內(nèi)省級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線及補(bǔ)助比例由省級平臺統(tǒng)一制定。因特殊原因在未納入我區(qū)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線均為1200元，政策范圍內(nèi)補(bǔ)助比例40%。

　　2、補(bǔ)助封頂線的設(shè)定

　　每人每年累計補(bǔ)助金額不超過15萬元。

　　3、意外傷害的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

　　無責(zé)任方的意外傷害須填寫《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療意外傷害調(diào)查表》，補(bǔ)助金額每人每年累計不超過7000元；有責(zé)任方、捏造受傷經(jīng)過或不符合相關(guān)規(guī)定的意外傷害不予補(bǔ)助。

　　4、孕產(chǎn)婦的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：按《岳陽市云溪區(qū)關(guān)于推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院住院分娩基本醫(yī)療全免費工作方案》(岳云政辦函〔2012〕55號文件)執(zhí)行。

　　5、農(nóng)村五保戶的報銷標(biāo)準(zhǔn)

　　經(jīng)民政部門審核發(fā)證，已參加我區(qū)2015年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且在我區(qū)區(qū)、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的農(nóng)村五保對象，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有關(guān)規(guī)定，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄、基本診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用補(bǔ)助不設(shè)起付線，新農(nóng)合補(bǔ)助比例為75%。農(nóng)村五保戶住院治療屬于我區(qū)實施的單病種項目及意外傷害類的參照相關(guān)規(guī)定補(bǔ)償，不納入此報銷范圍。

　　6、單病種補(bǔ)助

　　詳見《岳陽市云溪區(qū)2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種補(bǔ)償項目》(附件3)。

　　7、加強(qiáng)農(nóng)村重大疾病救治保障力度。依據(jù)《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見》(岳市衛(wèi)發(fā)〔2014〕179號)文件精神，將兒童先心病、兒童白血病、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結(jié)核病、農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療、肺癌、胃癌、晚期血吸蟲病(已享受國家免費治療項目的不納入)等疾病列入大病救治范疇，并將規(guī)定報銷比例提高到80%。

　　(二)門診補(bǔ)助

　　2015年按參合農(nóng)民人均60元的標(biāo)準(zhǔn)提取門診統(tǒng)籌基金，其中：

　　1、普通門診統(tǒng)籌基金：2015年按參合農(nóng)民人均35元的標(biāo)準(zhǔn)提取，主要用于參合農(nóng)民門診基本醫(yī)療補(bǔ)助，參合患者憑合作醫(yī)療證及本人身份證在區(qū)、鄉(xiāng)及村級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治以戶為單位按人均35元的標(biāo)準(zhǔn)享受門診醫(yī)療補(bǔ)助，年度家庭結(jié)余部分可轉(zhuǎn)結(jié)下年使用。

　　2、特殊慢性病門診補(bǔ)助基金：2015年按參合農(nóng)民人均25元的標(biāo)準(zhǔn)提取，主要用于特殊、慢性病門診費用的診療補(bǔ)助。根據(jù)特殊慢性病診斷結(jié)論、門診實際發(fā)生費用以及我區(qū)認(rèn)定的特殊慢性病救助范圍，由參合患者提出申請，經(jīng)區(qū)農(nóng)合辦統(tǒng)計上報區(qū)合管委確定補(bǔ)助方案。

　　(三)大病保險補(bǔ)助

　　2015年按市政府辦規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)提取，主要用于本年度參合人員在患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農(nóng)合補(bǔ)償后由個人承擔(dān)達(dá)到規(guī)定數(shù)額的合規(guī)醫(yī)療費用給與再補(bǔ)償，由市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一補(bǔ)償政策。

　　(四)農(nóng)村重大疾病篩查機(jī)制

　　為強(qiáng)化對重大疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，減少大病因病情耽擱所致的后期支出費用。根據(jù)基金結(jié)余情況，有計劃的開展大病篩查工作。

　　第六章 補(bǔ)助結(jié)算方式

　　第十六條 參合患者在區(qū)、市、省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用補(bǔ)助實行“即生即補(bǔ)”的原則。出院時憑《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、就診人有效身份證或戶口簿、住院發(fā)票、住院總費用清單、疾病診斷證明書、出院小結(jié)，在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的合作醫(yī)療補(bǔ)助窗口申請住院補(bǔ)償兌付。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息員按起付線、補(bǔ)助比例、封頂線等規(guī)定審定補(bǔ)助金額，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字后即可兌付。由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)兌付窗口出具的蓋章補(bǔ)償結(jié)算單與農(nóng)合辦窗口出具的蓋章補(bǔ)償結(jié)算有效性等同。

　　區(qū)農(nóng)合辦不再接受已開通“即生即補(bǔ)”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)助兌付，如強(qiáng)行要求回農(nóng)合辦辦理報銷的降低10%報銷比例，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉病人回農(nóng)合辦辦理補(bǔ)償，否則所降報銷比例費用由點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因同種疾病出院后15天內(nèi)再次住院的，需帶病歷資料到區(qū)合管辦審批后再予以兌付。

　　第十七條 住院分娩及新生兒補(bǔ)償須提供《出生證》、《準(zhǔn)生證》；自駕機(jī)動車輛所致的無責(zé)任方意外傷害須提供有效機(jī)動車輛駕駛證方可報銷。

　　第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合管科辦理住院醫(yī)療費用補(bǔ)助時，必須留存原始住院票據(jù)及相關(guān)資料 。

　　第十九條 合作醫(yī)療跨運行年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)一按入院日期的年度核算標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。本年度內(nèi)未及時補(bǔ)助的醫(yī)療費用，在下年度三月底以前有效，逾期概不補(bǔ)償(如2015年元月1日至12月31日住院，報賬截止時間為2016年3月31日)。

　　第二十條 參合患者入出院標(biāo)準(zhǔn)、平均住院日標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院、經(jīng)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知、無正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費用由參合人自付；應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知出院的，其醫(yī)療費用補(bǔ)助部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第二十一條 參合患者出院需要帶藥鞏固治療的，急性病不得超過3天用藥量，慢性病不得超過7天用藥量。

　　第二十二條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助檢查項目按《湖南省醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)評審細(xì)則》進(jìn)行定期或不定期檢查，其陽性率不得低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

　　第七章 除外責(zé)任

　　第二十三條 有責(zé)任方的住院醫(yī)療、無正當(dāng)理由拒不出院發(fā)生的費用、自費診療項目和自費藥品均為除外責(zé)任。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格審核，不得將除外責(zé)任的住院醫(yī)療費用納入合作醫(yī)療補(bǔ)助范圍。

　　第二十四條 除外責(zé)任范圍：

　　1、超過《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》(修訂本)范圍的用藥；

　　2、符合《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)助的診療項目范圍》的診療項目(見附件1)。

　　3、符合《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)助的有責(zé)任方的住院醫(yī)療項目》(見附件2)。

　　4、符合《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》規(guī)定的其它不予補(bǔ)助內(nèi)容。

　　第八章 附 則

　　第二十五條 合作醫(yī)療的違規(guī)處罰按《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》、《湖南省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法(暫行)》、《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》、《岳陽市云溪區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法(暫行)》、《岳陽市云溪區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)處罰細(xì)則》執(zhí)行。

　　第二十六條 本《實施細(xì)則》運行年度為2015年元月1日至2015年12月31日，由區(qū)合管辦負(fù)責(zé)解釋，《岳陽市云溪區(qū)2014年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細(xì)則》同時廢除。